PRINSIP DASAR PEMERIKSAAN BIOMARKER LIPID DAN INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PRINSIP DASAR PEMERIKSAAN BIOMARKER LIPID DAN INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1.     Pengertian Lipid

Lipid merupakan senyawa heterogen yang berikatan dengan asam lemak. Lipid oleh tubuh disimpan sebagai penghasil energi. Lipid mempunyai struktur utama yang tersusun dari hidrokarbon dan oksigen dengan sifat umum yang tidak larut dalam air, tetapi larut dalam pelarut organik seperti benzene, ether, chloroform. Lipid mencakup lemak, minyak, steroid, lilin dan senyawa yang berhubungan. Lemak merupakan unsur makanan yang penting karena energinya yang tinggi dan vitamin yang larut dalam bentuk lemak essensial dikandung dalam lemak makanan alam. Lemak berfungsi sebagai sumber energi yang disimpan dalam jaringan adiposa, sebagai penyekat panas dalam jaringan subkutan dan organ sekeliling dan sebagai penyekat listrik yang memungkinkan perhambatan cepat gelombang depolarisasi sepanjang syaraf bermielin (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Sifat fisik suatu lipid dalam tubuh bergantung pada panjang rantai karbon dan reajat ketidakjenuhan asam lemak pembentuknya, sehingga titik lebur asam lemak yang mempunyai jumla karbon genap bertambah dengan panjang rantai dan berkurang sesuai dengan ketidakjenuhannya (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

2.     Metabolisme Lipid

a.     Metabolisme trigliserida

Lipid yang penting dalam kehidupan ialah  lemak-lemak netral (trigliserida), fosfolipid atau senyawa sejenis, dan sterol. Trigliserida terdiri dari 3 asam lemak yang berikatan dengan gliserol. Asam lemak merupakan bagian struktur membrana biologik yang penting sebagai sumber energi bagi jaringan otot bahkan pada keadaan tersedianya glukosa. Proses metabolisme mencakup proses anabolisme dan katabolisme, dimana hati menjadi pusat metabolisme lipid yang bertanggung jawab dalam pengaturan kadar lipid dalam tubuh (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Trigliserida merupakan bentuk lemak yang disimpan untuk energi yang paling banyak ditemukan dalam bahan makanan dan jaringan. Sejumlah karbohidrat yang dimakan akan diubah mejadi triglyserida kemudian disimpan dan digunakan sebagai triglserida untuk energi. Trigliserida yang digunakan untuk energi berasal dari makanan atau lemak  yang disimpan dalam jaringan lemak (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Gambar 1. Proses Metabolisme trigliserida (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020)

Tahap pertama dalam penggunaan trigliserida untuk energi adalah hidrolisis dari trigliserida menjadi asam lemak dan gliserol. Trigliserida dari makanan di katabolisme oleh enzim lipoprotein lipase yang terletak dalam endotel kapiler yang memecah trigliserida yang ada dalam darah menjadi asam lemak dan gliserol yang akan disusun kembali menjadi lemak baru dalam sel lemak.Trigliserida yang disimpan dalam jaringan lemak di katabolisme oleh hormon sensitive lipase yang terdapat dalam jaringan lemak dan mengkatalisis cadangan triglyceride menjadi asam lemak dan gliserol. Kemudian asam lemak dan gliserol ditranspor kejaringan aktif dimana keduanya dioksidasi dan menghasilkan energi. Gliserol sewaktu memasuki jaringan aktif segera diubah menjadi gliserol 3 fosfat yang memasuki jalur glikolitik untuk pemecahan glukosa untuk menghasilkan energi. Sedangkan asam lemak sebelumnya melalui proses beta oksidasi menghasilkan asetil coA yang masuk ke siklus krebs dan menghasilkan energy seperti gambar dibawah ini (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Trigliserida dapat disintesis dari asam lemak. Asam-asam lemak diaktifkan menjadi asil koA oleh enzim asil koA sintetase dengan memakai ATP dan koA. Dua molekul asil koA bergabung dengan gliserol 3 fosfat untuk membentuk 1,2 diasilgliserol fosfat (fosfadidat) yang terjadi melalui 2 tingkatan yaitu lisofosfatidat yang dikatalisis oleh gliserol 3 fosfat asiltransferase dan kemudian oleh 1 asil gliserol 3 fosfat asiltransferase (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Fosfatidat dikonversi oleh fosfatidat fosfahidrolase menjadi 1,2 diasil gliserol. Dalam mukosa usus jalan monoasilgliserol ada dimana monoasil gliserol dikonversi menjadi 1,2 diasilgliserol. Kemudian asil koA berikut diesterifikasi dengan diasil gliserol membentuk triasilgliserol yang dikatalisis oleh diasilgliserol asil transferase. Bila karbohidrat yang memasuki tubuh melebihi yang dipakai sebagai energi atau disimpan dalam bentuk  glikogen, maka kelebihan karbohidrat tersebut diubah menjadi trigliserida dan disimpan dalam jaringan adiposa (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Kebanyakan sintesis trigliserida terjadi dihati dan sejumlah kecil didalam jaringan adiposa. Mula-mula karbohidrat dikonversi menjadi asetil koA yang terjadi selama pemecahan glukosa pada sistem glikolisis. Kemudian asetil koA diubah menjadi asam lemak malonil koA dan NADPH sebagai perantara utama dalam proses polimerisasi (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

b.     Metabolisme Kolesterol

Kolesterol merupakan precursor dari semua steroid lain di tubuh seperti kortikostoroid, hormon sex, asam empedu dan vitamin D. Kolesterol adalah produk metabolisme hewan dan karenanya terdapat dalam makanan yang berasal dari hewan seperti daging, hati, otak dan kuning telur. Sebagian besar kolesterol tubuh berasal dari sintesis (kira- kira 700 mg/hari) dan sisanya berasal dari makanan. Kolesterol merupakan lipid amphipathic dan sebagai komponen essensial dari stmktur membran dan lapisan luar dari lipoprolein plasma. Kolesterol terdapat dalam jaringan dan lipoprotein plasma sebagai kolesterol bebas atau berikatan dengan asam lemak rantai panjang sebagai kolesterol ester. Jaringan kolesterol disintesis dari asetil CoA dan dieliminasi dari tubuh sebagai kolesterol atau garam empedu lipoprotein mentransport kolesterobebas dalam sirkulasi, agar terjadi keseimbangan kolesterol pada lipoprotein dan membran (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Low density lipoprotein (LDL) merupakan mediator dari kolesterol dan kolesteril ester masuk ke dalam jaringan. Kolesterol bebas dipindahkan dari jaringan oleh HDL dan ditransport ke hati untuk dikonversi menjadi asam empedu dalam proses yang dikenal sebagai reverse cholesterol transport. Kolesterol memegang peranan utama pada proses patologis pembentukan atheroskelerosis arteri yang menyebabkan penyakit cerebro vaskuler, penyakit pembuluh darah koroner. Atheroslerosis pembuluh darah koroner berhubungan dengan ratio LDL : HDL kolesterol yang tinggi. Sintesis kolesterol terdiri atas beberapa tahap dan asetil CoA merupakan sumber atom karbon, sintesis kolesterol dimulai dengan pembentukan mevalonat dari asetil CoA. Dua molekul asetil CoA berkondensasi membentuk asetoasetil CoA yang dikatalisasi oleh enzim thiolase. Kemudian asetoasetil CoA  berkondensasi dengan molekul acetyl CoA membentuk β hydroxyl β methyl glutaryl-CoA (HMG-CoA) yang kemudian dikonversi menjadi mevalonat yang dikatalisasi oleh enzim HMG-CoA reductase. HMG CoA merupakan perantara penting dalam biosintesis kolesterol. Dari mevalonat dibentuk isoprenoid dengan cara decarboxylasi (membuang CO₂). Kemudian enam unit isoprenoid berkondensasi membentuk skualan dan dari skualan dibentuk induk steroid lanosterol dan setelah beberapa langkah termasuk pembuangan 3 gugus methyl dibentuk kolesterol (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Kolesterol dalam makanan diserap dari usus dan bersama dengan lipid lain termasuk kolesterol yang disintesis dalam usus diinkorporasikan ke dalam kilomikron dan VLDL. Setelah kilomikron melepaskan triglyserida dalam jaringan adiposa, sisa kilomikron akan membawa kolesterol ke hati. Hati juga membentuk kolesterol. Sebagian kolesterol hati dieksresikan dalam empedu dalam bentuk bebas maupun sebagai asam empedu. Sisa kolesterol akan menjadi  satu dengan VLDL. VLDL yang dibentuk dihati mengangkut kolesterol ke dalam plasma Pada manusia kolesterol total   plasma adalah sekitar 200 mg/ dl, meningkat dengan bertambahnya umur dan bervariasi diantara individu. VLDL yang mengandung kolesterol dimetabolisme menjadi IDL dan LDL. LDL kemudian masuk kedalam sel jaringan ekstrahepatik dengan cara endositosis. Molekul LDL berikatan dengan reseptor pada membran sel dan interaksi ini memicu endositosis LDL (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Vesikel yang mengandung LDL bergabung dengan lisosom dan enzim lisosom menghidrolisis ester-ester kolesterol yang terdapat pada inti LDL. Kolesterol bebas yang terbentuk masuk ke sitoplasma dan menghambat sintesis kolesterol, menghambat pembentukan reseptor LDL, sebagian dirubah menjadi ester kolesterol dalam alat golgi dan berdifusi dalam membran sel. Dari membran sel, kolesterol diambil oleh HDL dan diubah menjadi ester kolesterol dan bergerak ke inti HDL, meninggalkan permukaan lipoprotein bebas untuk menerima lebih banyak kolesterol. Kenaikan kolesterol intrasel menghambat sintesis kolesterol dalam sel dan mengurangi suplai reseptor HDL yang baru sehingga intake sel dikurangi. Sebagian dari kolesterol HDL dapat dipindahkan ke VLDL dan kilomikron dan diolah kembali. Semua kolesterol yang dibuang dari tubuh harus memasuki hati dan dieksresi dalam empedu baik sebagai kolesterol maupun sebagai asam kolat dalam garam empedu (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

c.     Metabolisme Lipoprotein

Triglycerida dalam kilomikron oleh enzim lipoprotein lipase dengan activator Apo CII dipecah menjadi asam lemak bebas dangliserol yang kemudian dapat menembus membran sel jaringan adiposa dan otot, dan akan diresintesis kembali didalamnya menjadi trigliserida. Setelah lipolisis sebagian besar triglycerida telah dihilangkan dari kilomikron, dan sisanya berubah bentuk jadi kecil dan dinamakan remnan kilomikron. Materi lemak yang ada dipermukaannya akan dilepas dan bergabung dengan HDL. Kemudian permukaan remnan kilomikron akan diperkaya dengan Apo E dan Apo B 48 sehingga dapat dikenali oleh reseptor dari sel hati dan akan dapat dihilangkan dengan cepat dari plasma untuk dikatabolisme didalam hati. Jika remnan kilomikron lebih lama dalam plasma atau adanya akumulasi remnan kilomikron dalam plasma, sehingga dapat ditangkap oleh makrofag. Penangkapan ini berperan pada aterogenesis (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

VLDL seperti kilomikron berfungsi mengangkut triglycerida dari sintesis endogenic dari asam lemak bebas dan karbohidrat didalam hati yang kemudian disimpan didalam jaringan adipose. Lipolisis triglycerida dalam VLDL sebagai hasil kerja lipoprotein lipase dan dilepas Apo C, fosfollipid, dan kolesterol bebas dan bergabung dengan HDL, sisanya dinamakan IDL. Kemudian IDL diperkaya dengan Apo E dan Apo B100 untuk dapat dikenali oleh reseptor sel hati sehingga IDL dapat dengan cepat dihilangkan dari plasma. IDL dihati hanya katabolisme secara parsial saja dan sisanya berupa LDL segera kembali kedalam plasma. Selain itu perubahan IDL ke LDL dapat juga terjadi didalam plasma. LDL berfungsi mengangkut kolesterol ke sel perifer untuk sintesis membran sel dan sebagai prazat untuk sintesis hormon steroid. Sel hati dan sel perifer akan dapat menangkap LDL melalui reseptor Apo E/B 100 yang ada dipermukaan sel (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Setelah LDL ditangkap oleh reseptor, LDL akan diinternalisasikan melalui endositosis dan diangkut kedalam lisosom dimana ia akan dipecah menjadi kolesterol, asam amino dan komponen lain. Mekanisme pengaturan sintesis kolesterol diatur oleh sistem umpan balik. Bila reseptor pada permukaan jenuh dengan LDL maka kerja HMG CoA reductase akan dihambat sehingga sintesis kolesterol intraselular tidak terjadi. Jadi sel yang telah mendapat kolesterol dari LDL akan dihambat untuk memproduksinya sendiri. Akumulasi LDL dalam plasma dalam waktu yang lebih lama, akan menyebabkan LDL dapat ditangkap oleh makrofag melaui oksidasi LDL atau modifikasi secara kimia lain. Penangkapan oleh makrofag menyebabkan terjadinya aterosklerosis (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020).

Gambar 2. Metabolisme Lipoprotein (Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020)

3.     Biomarker Lipid

Berdasarkan the United States Preventative Services Task Force dan the American Heart Association/American College of Cardiology, biomarker pemeriksaan lipid standar meliputi trigliserida, kolesterol total, HDL-C, dan LDL-C (Berge, J.S. et.al. 2012). Adapun rujukan nilai normal biomarker pemeriksaan lipid sebagai berikut pada tabel 1.

Tabel 1. Rujukan nilai normal biomarker pemeriksaan lipid

Biomarker Lipid	Rujukan Nilai Normal (mmol/L)
	Unit konvensioanal (mg/dL)	Unit standar internasional (mmol/L)
Kolesterol total	<200	<5,2
LDL-C	70-160	<4,13
HDL-C	40	1,03
Trigliserida	<150	<1,70

 

(Alldrredge, Brian K. et.al. 2013)

4.     Kasus (Smellie, W.S.A. 2006)

Seorang pria berusia 45 tahun dirujuk ke klinik lipid lokal dengan peningkatan kolesterol yang tidak menanggapi pengobatan dengan 40 mg simvastatin. Pada saat rujukan, dia memiliki konsentrasi kolesterol total 8,3 (hasil lipid lain tidak disebutkan) dan konsentrasi alanine aminotransferase 176 IU/L (lima kali batas atas normal), fungsi ginjal normal, glukosa puasa 4,7 mmol/L.

Pasien bukan perokok, tanpa riwayat hipertensi atau riwayat keluarga diabetes, tetapi memiliki riwayat keluarga penyakit jantung iskemik yang kuat yaitu dua saudara laki-laki meninggal di awal 50-an karena “serangan jantung” yang didokumentasikan. Konsumsi alkohol pasien sekitar 20 unit setiap minggu (kira-kira dua botol anggur merah, setengahnya diminum di akhir pekan). Dia memiliki bentuk tubuh normal (indeks massa tubuh 26) dan tidak memiliki tanda klinis hiperlipidemia atau bukti penyakit pembuluh darah perifer. Konsentrasi kolesterol totalnya adalah 7,2 mmol/L dan trigliserida 9,6 mmol/L. Fungsi ginjal normal dan alanine aminotransferase adalah 162 IU/L.Hormon perangsang tiroid adalah 3,5 mIU/L. Simvastatin dihentikan dan fenofibrate 267 mg/hari dimulai. Delapan minggu kemudian kolesterolnya 5,0 mmol/L dan trigliserida 3,1 mmol/L. Alanine aminotransferase-nya turun menjadi 117 IU/L.

Pembahasan :

Data pemeriksaan klinik

Nama                        : Mr. X

Jenis Kelamin          : ♂

Usia                          : 45 Tahun

Keluhan                   : simvastatin 40 mg tidak memberikan efek terapi seingga terjadi peningkatan kolesterol.

Pola hidup                : tidak merokok, namun mengkonsumsi alkohol sekitar 20 unit setiap minggu, bentuk tubuh normal dengan indeks massa tubuh 26.

Riwayat penyakit     : penyakit jantung iskemik turunan

Hasil pemeriksaan : tidak memiliki tanda klinis hiperlipidemia atau bukti penyakit pembuluh darah perifer.

Terapi farmakologi :  simvastatin dihentikan kemudian diganti menjadi fenofibrat 267 mg/hari.

Data laboratorium yang diperoleh dijabarkan pada tabel 2.

Biomarker	Hasil Pemeriksaan			Nilai rujukan
	I	II	III
Kolesterol	8,3 mmol/L	7,2 mmol/L	5,0 mmol/L	<5,2 mmol/L
Trigliserida	-	9,6 mmol/L	3,1 mmol/L	<1,7 mmol/L
Alanin aminotransferase (ALT)	176 IU/L	162 IU/L	117 IU/L	5-35 IU/L
Glukosa puasa	4,7 mmol/L	-	-	3,9-5,5 mmol/L
Hormon perangsang tiroid (TSH)	-	3,5 mIU/L	-	0,4-5,0 mIU/L
Ginjal	Normal	Normal	Normal	-

(Alldrredge, Brian K. et.al. 2013)

Keterangan :

  I    = Hasil pemeriksaan saat dirujuk

  II   = Hasil pemeriksaan selanjutnya setelah dirujuk

  III  = Hasil pemeriksaan 8 minggu setelah simvastatin diganti menjadi fenofibrate

 

Dari tabel 2 diatas, diketahui bahwa kadar kolesterol, trigliserida dan ALT mengalami peningkatan melebihi nilai normal. Sementara, kadar glukosa darah, perangsang hormon tiroid dan ginjal normal. Pada biomarker trigliserida yang mengalami peningkatan melebihi kadar normalnya, maka dapat diprediksi pasien hipertensi atau hiperlipoproteinemia (Herawati, F. et.al.2011).  Pada biomarker kolesterol, kadarnya melebihi batas normal pada pemeriksaan I dan II yang sebanding dengan tingginya pula kadar trigliserida, sehingga kemungkinan besar dapat terjadi pengembangan penyakit kardiovaskulas (CVD) (Alldrredge, Brian K. et.al. 2013). Pasien memiliki riwayat penyakit jantung iskemik turunan yang memungkin akan dapat menurun padanya.

Untuk biomarker ALT yang spesifik digunakan untuk pemeriksaan hati yang biasanya digunakan untuk memantau lamanya pengobatan penyakit hepatik, sirosis postneurotik dan efek hepatotoksik obat.  Peningkatan ALT ini dapat terjadi pada penderita obesitas, namun pasien tidak didiagnosis mengalami obesitas berdasarkan dari data indeks massa tubuhnya yang normal yaitu 26. Selain itu, penderita obesitas biasa dikaitkan pula dengan penyakit diabetes, karena pada pemeriksaan glukosa darah puasa pasien yang ditujukan untuk menunjukan ketidakmampuan sel pankreas memproduksi insulin, ketidakmampuan usus halus mengabsorpsi glukosa, ketidakmampuan sel mempergunakan glukosa secara efisien, atau ketidakmampuan hati mengumpulkan dan memecahkan glikogen dalam kondisi yang normal sehingga pasien dikatakan tidak mengalami diabetes. Namun dapat dikatakan peningkatan ALT ini dapat terjadi karena pola hidup dari pasien yang sering mengkonsumsi alkohol menyebabkannya mengalami penyakit hati seperti sirosis (Herawati, F. et.al.2011).  

Sementara untuk pemeriksaan TSH bertujuan untuk terapi penggantian tiroid eksogen pada individu yang didiagnosis dengan hipotiroidisme primer (Alldrredge, Brian K. et.al. 2013). TSH serum akan meningkat dengan terjadinya peningkatan konsentrasi kolesterol serum dan dapat dikaitkan dengan penyakit miopati yang mungkin salah dikaitkan dengan pengobatan hiperkolesterolemia dengan statin. Miopati tiroid merupakan faktor predisposisi untuk gangguan otot yang diinduksi statin (Smellie, W.S.A. 2006).

Jadi pada kasus ini, dapat dikatakan bahwa pasien mengalami hiperlipidemia sekunder dengan penyebab sekunder miopati. Sehingga sudah betul terapi yang diberikan dengan mengubah simvastatin 40 mg menjadi fenofibrat 267 mg/hari, namun perlu pengukuran kreatinine kinase terlebih dahulu. Hasil pengantian simvastatin menjadi fenofibrat memberikan hasil yang cukup menurunkan kadar kolesterol, trigliserida dan ALT setelah delapan minggu kemudian. Walaupun trigliserida dan ALT masih melebihi batas normalnya (Smellie, W.S.A. 2006).

5.     Terapi Dislipidemia

a.     Non-farmakologi

Terapi non farmakologi pada pasien hiperlipidemia perubahan gaya hidup terapetik. Perubahan gaya hidup harus dilakukan oleh seluruh pasien prior to considering drug therapy. Komponen perubahan gaya hidup termasuk di dalamnya adalah (Larasanty, L.P.F. 2014):

1)  Penurunan intake lemak jenuh dan kolesterol

2)  Pilihan diet untuk menurunkan LDL, misalnya peningkatan konsumsi stanol / sterol tumbuhan dan asupan serat

3)  Penurunan berat badan

4)  Meningkatkan aktivitas fisik : secara umum, aktivitas fisik intensitas sedang selama 30 menit perhari setiap hari dalam seminggu harus digiatkan.

b.     Farmakologi

Tabel 3. Terapi Farmakologi Dislipidemia

Golongan Obat	Penjelasan	Contoh
Statin (Inhibitor HMG-CoA reduktase)	Statin adalah obat penurun lipid paling efektif untuk menurunkan kolesterol LDL dan terbukti aman tanpa efek samping yang berarti. Selain berfungsi untuk menurunkan kolesterol LDL, statin juga mempunyai efek meningkatkan kolesterol HDL dan menurunkan TG. Berbagai jenis statin dapat menurunkan kolesterol LDL 18-55%, meningkatkan kolesterol HDL 5-15%, dan menurunkan TG 7-30%. Cara kerja statin adalah dengan menghambat kerja HMG-CoA reduktase. Efeknya dalam regulasi CETP menyebabkan penurunan konsentrasi kolesterol LDL dan VLDL. Di hepar, statin meningkatkan regulasi reseptor kolesterol LDL sehingga meningkatkan pembersihan kolesterol LDL. Dalam keadaan hipertrigliseridemia (tidak berlaku bagi normotrigliseridemia), statin membersihkan kolesterol VLDL.	Lovastatin, Prabastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin maksimal dosis yang direkomendasikan 80 mg/hari. Sementara rusovastatin 40 mg/hari dan Pitavastatin 4 mg/hari.
Inhibitor absorpsi kolesterol	Ezetimibe merupakan obat penurun lipid pertama yang menghambat ambilan kolesterol dari diet dan kolesterol empedu tanpa mempengaruhi absorpsi nutrisi yang larut dalam lemak. Dosis ezetimibe yang direkomendasikan adalah 10 mg/hari dan harus digunakan bersama statin, kecuali pada keadaan tidak toleran terhadap statin, di mana dapat dipergunakan secara tunggal. Tidak diperlukan penyesuaian dosis bagi pasien dengan gangguan hati ringan atau insufisiensi ginjal berat. Kombinasi statin dengan ezetimibe menurunkan kolesterol LDL lebih besar daripada menggandakan dosis statin. Kombinasi ezetimibe dan simvastatin telah diujikan pada subyek dengan stenosis aorta dan pasien gagal ginjal kronik. Sampai saat ini belum ada laporan efek samping yang berarti dari pemakaian ezetimibe	Ezetimibe
Bile acid sequestrant	Bile acid sequestrant mengikat asam empedu (bukan kolesterol) di usus sehingga menghambat sirkulasi enterohepatik dari asam empedu dan meningkatkan perubahan kolesterol menjadi asam empedu di hati. Dosis harian kolestiramin, kolestipol, dan kolesevelam berturutan adalah 4-24 gram, 5-30 gram, dan 3,8-4,5 gram. Penggunaan dosis tinggi (24 g kolestiramin atau 20 g dari kolestipol) menurunkan konsentrasi kolesterol LDL sebesar 18-25%. Bile acid sequestrant tidak mempunyai efek terhadap kolesterol HDL sementara konsentrasi TG dapat meningkat. Walau tidak menurunkan kejadian infark miokard dan kematian akibat PJK dalam sebuah penelitian pencegahan primer, bile acid sequestrant direkomendasikan bagi pasien yang tidak toleran terhadap statin. Efek sampingnya terutama berkenaan dengan sistem pencernaan seperti rasa kenyang, terbentuknya gas, dan konstipasi. Bile acid sequestrant berinteraksi dengan obat lain seperti digoksin, warfarin, tiroksin, atau tiazid, sehingga obat-obatan tersebut hendaknya diminum 1 jam sebelum atau 4 jam sesudah bile acid sequestrant.  Absorpsi vitamin K dihambat oleh bile acid sequestrant dengan akibat mudah terjadi perdarahan dan sensitisasi terhadap terapi warfarin.	Terdapat 3 jenis bile acid sequestrant yaitu kolestiramin, kolesevelam, dan kolestipol.
Fibrat	Fibrat adalah agonis dari PPAR-α. Melalui reseptor ini, fibrat menurunkan regulasi gen apoC-III serta meningkatkan regulasi gen apoA-I dan A-II. Berkurangnya sintesis apoC-III menyebabkan peningkatan katabolisme TG oleh lipoprotein lipase, berkurangnya pembentukan kolesterol VLDL, dan meningkatnya pembersihan kilomikron. Peningkatan regulasi apoA-I dan apoA-II menyebabkan meningkatnya konsentrasi kolesterol HDL. Sebuah meta analisis menunjukkan bahwa fibrat bermanfaat menurunkan kejadian kardiovaskular terutama jika diberikan pada pasien dengan konsentrasi TG di atas 200 mg/dL.45 Terapi kombinasi fibrat (fenofibrat) dengan statin pada pasien DM tidak lebih baik dari terapi statin saja dalam menurunkan laju kejadian kardiovaskular kecuali jika konsentrasi TG lebih dari 200 mg/dL, konsentrasi kolesterol LDL ≤84 mg/dL, dan konsentrasi kolesterol HDL ≤34 mg/dL. Penelitian ini memperkuat pendapat bahwa terapi penurunan konsentrasi TG ditujukan hanya pada pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi yang konsentrasi kolesterol LDL-nya telah mencapai target dengan terapi statin dan konsentrasi TG-nya masih di atas 200 mg/dL. Fibrat dapat menyebabkan miopati, peningkatan enzim hepar, dan kolelitiasis. Risiko miopati lebih besar pada pasien dengan gagal ginjal kronik dan bervariasi menurut jenis fibrat. Gemfibrozil lebih berisiko menyebabkan miopati dibandingkan fenofibrat jika dikombinasikan dengan statin. Jika fibrat diberikan bersama statin maka sebaiknya waktu pemberiannya dipisah untuk mengurangi konsentrasi dosis puncak, misalnya: fibrat pada pagi dan statin pada sore hari.	Fenofibrat dengan dosis maksimal 200 mg/hari. Gemfibrozil adalah 600 mg diberikan 2  kali sehari, dengan dosis maksimal 1200 mg/hari.
Asam nikotinat (niasin)	Asam nikotinat menghambat mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan lemak perifer ke hepar sehingga sintesis TG dan sekresi kolesterol VLDL di hepar berkurang. Asam nikotinat juga mencegah konversi kolesterol VLDL menjadi kolesterol LDL, mengubah kolesterol LDL dari partikel kecil (small, dense) menjadi partikel besar, dan menurunkan konsentrasi Lp(a). Asam nikotinat meningkatkan kolesterol HDL melalui stimulasi produksi apoA-I di hepar. Niasin yang digunakan saat ini terutama yang berbentuk extended release yang dianjurkan diminum sebelum tidur malam. Dosis awal yang direkomendasikan adalah 500 mg/hari selama 4 minggu dan dinaikkan setiap 4 minggu berikutnya sebesar 500 mg selama masih dapat ditoleransi sampai konsentrasi lipid yang dikehendaki tercapai. Dosis maksimum 2000 mg/hari menurunkan TG 20-40%, kolesterol LDL 15-18%, dan meningkatkan konsentrasi HDL 15-35%. Menambahkan niasin pada terapi statin tidak memberikan keuntungan tambahan jika diberikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang konsentrasi kolesterol LDL-nya kurang dari 70 mg/dL. Sebuah studi yang menambahkan niasin extended release pada statin pada lebih dari 25.000 pasien dengan penyakit kardiovaskular gagal memperlihatkan keuntungan tambahan berupa penurunan laju serangan jantung atau stroke. Alasan terbanyak menghentikan penggunaan niasin pada bulan pertama adalah efek samping berupa keluhan pada kulit (ruam, pruritis, flushing), keluhan gastrointestinal, DM, dan keluhan muskuloskeletal. Untuk mengurangi efek flushing, niasin dikombinasikan dengan laropripant, sebuah antagonis prostaglandin D2.	Niasin

(Erwinanto, et.al. 2013)

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Alldregde, Brian K. et.al. 2013.  Koda-Kimble & Young’s : Applied Therapeutics The Clinical Use of Drug. 10^th edition. USA : Wolters Kluwer Health.

Berge, J.S. et.al. 2012. Lipid and Lipoprotein Biomarkers and the Risk of Ischemic Stroke in Postmenopausal Women.

Erwinanto, et.al. 2013. Pedoman Tatalaksana Dislipidemia. Jurnal Kardiologi Indonesia.

Herawati, F. et.al.2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta : Kementerian Kesehatan.

Larasanty, L.P.F. 2014. Review Artikel Dislipidemia : Panduan Terapi Untuk Penyakit Kronis. Bali : Universitas Udayana.

Siregar, Fazida A. dan Makamur, T. 2020. Metabolisme Lipid dalam Tubuh. Jurnal Inovasi Kesehatan Masyarakat. Vo.1 (2). Hal. 60-66. Ameican Heart Asosiation, Inc.

Smellie, W.S.A. 2006. Cases in primary care laboratory medicine : Testing pitfalls and summary of guidance in lipid management. BMJ. Vol. 333.

 

 

 

 

 

 

Share this post